傷病手当金について解説【請求方法なども紹介】

小峰一真
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病気やケガで十分な給与を受け取れなくなったとき、傷病手当金という手当が受けられることをご存知でしょうか。今回は、健康保険から支給される傷病手当金について、多くの企業が加入する「協会けんぽ(全国健康保険協会)」の傷病手当金を基準に、その受給要件や請求方法、金額などをわかりやすく解説します。

傷病手当金について

傷病手当金とは、健康保険から支給される手当の1つで、被保険者(会社の健康保険に加入されている方)が病気やケガで働けなくなったときの生活保障として支給されるものです。

傷病手当金を受給するには、次の4つの要件すべてを満たす必要があります。

要件1:病気やケガで休業していること

傷病手当金の支給は、病気やケガで休業をしている人が対象です。自費診療や自宅療養であっても受けられる場合があります。ただし美容整形など、ケガや病気でないものは、支給対象外です。

また、業務上の傷病については労災保険が適用されることから、傷病手当金は、「業務外」の傷病が対象となります。

要件2:療養のために働けないこと

傷病手当金は、病気やケガの療養のため「仕事に就けない方」に支給されます。仕事に就けないかどうかは、本人の申告だけでなく、医師の意見や、本人の業務内容と照らし合わせるため事業主からの証明も必要となります。

要件3:仕事を4日以上休んでいること

傷病手当金は、傷病による休業の3日目までは支給対象になりません。4日目から支給が開始されます。

要件4:給与の支払いがないこと

傷病手当金は、休業中の生活保障であるため、休業中でも通常どおりの給与を受けられる場合は支給されません。
ただし、給与が本来の一部しか支給されない場合で、かつ、その金額が傷病手当金として受給できる額を下回っている場合は、傷病手当金との差額が支給されます。

傷病手当金がもらえない人

上記の要件に該当しなければ、傷病手当金は支給されません。また次の要件に該当する人も、傷病手当金は支給されないため注意が必要です。

受給開始日から1年6ヶ月を経過した人
傷病手当金の受給期間は、支給開始日から最長で1年6ヶ月までになります。仮にその間に復職期間があり、受給できなかった期間があったとしても、最初の受給開始日を基準に1年6ヶ月を経過した後は、支給されません。

国民健康保険の人

協会けんぽや企業が独自で運営する組合健康保険には、傷病手当金が用意されていますが、
国民健康保険にはありません。したがって自営業の方などは、傷病によって休業しても傷病手当金は受けられないので注意が必要です。

被扶養者や家族

被保険者の家族などの傷病は、傷病手当金の対象になりません。ただし、傷病手当金ではなく家族療養費など別の手当を受け取れる可能性があります。

一定の年金や給付金を受けられる人

傷病手当金を受給できる人であっても、
・障害厚生年金、障害手当金を受けられる場合
・出産手当金を受けられる場合
・過去に労災保険から休業給付を受けた(受けている)場合
などは、傷病手当金の額が調整されることがあります。

傷病手当金の請求の仕方

傷病手当金を受け取るには「傷病手当金支給申請書」を作成し、保険者(協会けんぽなど)に提出しなければなりません。

「支給申請書」の作成には、被保険者本人が「申請者情報」の部分を記載するほか、事業者から「事業主の証明」、医師から「療養担当者の意見書」を記載してもらう必要があります。

申請書とは別に、必要に応じて添付書類を求められる場合があるため、提出前に保険者に確認しましょう。

傷病手当金の請求期間

傷病手当金の請求は、支給要件の1つが「給与の支払いがないこと」であるため、勤め先の給与計算の締め日以降に提出するよう求められることが一般的です。
また、傷病手当金を請求できる期間には時効があり、その計算は「働けなかった日の翌日から2年」とされ、日ごとに設定されます。

たとえば、2019年8月1日に働けなかった分の傷病手当金の請求時効は2021年7月31日、2019年8月2日の時効は2021年8月1日という計算です。

しかし、傷病手当金は生活保障のための手当ですので、多くの場合、時効が問題となるほど請求を待つようなケースはありません。一般的には、毎月の給与の締め切り日ごとに、1ヶ月単位で申請することになります。

傷病手当金の目安

傷病手当金は次の計算式で計算されます。

1日当たりの金額:支給開始日以前の継続した12ヶ月間の標準報酬月額の平均額)÷30日×3分の2

標準報酬月額とは、1年間の社会保険料の算定基礎になる金額のことで、毎年4月から6月の給与を基準に計算されます。

したがって、おおむね毎月の給与の平均額と考えでよいでしょう。つまり傷病手当金の目安は、通常の給与の3分の2です。

ただし、勤め始めて間もない方など、支給開始日以前の期間が12ヶ月未満の場合、別途計算方法があります。

まとめ

傷病手当金は、収入がないときの家族の生命線ともいえる手当です。
その割には、受給できることを知らない方も多いため、被保険者自身が受給要件を把握しておくことが大切です。

また医療保険に加入する場合も、こうした公的手当があることを把握することで、過剰な加入を避けることができます。

傷病手当金など社会保険に関する質問やご相談は、専門のFPにお寄せください。